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Endosonografía

    La Endosonografía como un medio de diagnóstico para establecer el grado de penetración de un tumor a través de las diferentes capas del tubo digestivo. Como no existe un patrón para diferenciar por este medio las lesiones benignas de las malignas, todos los casos deben ser previamente comprobados por anatomía patológica (3).

    Las técnicas radiológicas de contraste baritado dibujan el contorno de la lesión y su superficie mientras que la endosonografía proporciona una representación dinámica de la superficie de la lesión y el grosor total del tubo digestivo, en tiempo real. Por esta razón tiene alguna similitud con la tomografía axial pero esta última es una técnica de imágenes estáticas que sólo permiten realizar cortes transversales y no distingue los diferentes estratos de la pared del tubo digestivo; contrariamente, con la ultrasonografía endoscópica se obtienen múltiples imágenes en tiempo real, dependiendo de las modificaciones de la posición de un transductor radial de alta frecuencia que origina una mejor resolución y permite distinguir por lo menos 5 capas (Figura 1): la primera, hiperecoica, corresponde a la interfase entre el contenido líquido y la superficie mucosa; la segunda, hipo ecoica se produce por el eco al atravesar la mucosa y probablemente la muscularis mucosae que es muy delgada y pocas veces distinguible; la tercera, hiperecoica corresponde a la submucosa; la cuarta, hipo ecoica se produce cuando el ultrasonido penetra la muscular propia que es una estructura relativamente homogénea; la quinta corresponde a la interfase entre la pared y el fluido adyacente o la grasa. No todos los órganos adyacentes pueden ser analizados completamente porque el grado de penetración del eco se limita a unos 8 cm (8).

    Según las series reportadas (9, 10), en el cáncer gástrico avanzado la correspondencia de la endosonografía y la patología en cuanto a la intrusión tumoral, varía entre 67 y 88%, con un promedio del 80%, según lo informado por Grimm y col., e igualmente por Botet y col. (10, 11); además, ellos señalan que la tomografía no permite diferenciar entre T1, T2 y T3; en consecuencia, su utilidad se limita a la confirmación de posibles metástasis a distancia o del compromiso de las estructuras en la vecindad del tumor. En la presente serie no se hizo la correlación con la TAC.

    En el estudio prospectivo realizado en el Instituto Nacional de Cancerología en 49 pacientes, el promedio del porcentaje de correlación para determinar la profundidad del tumor, comparada con la clasificación pTNM fue del 79,6%, que es semejante al promedio informado por Grim (Tabla 5) (12).

    El diagnóstico de la invasión en cáncer precoz del estómago varía entre 77 y 90% cuando está localizado en la mucosa o la submucosa (1, 13). En nuestra serie se encontraron 19 tumores en estadio temprano de los cuales 5 de 7 se diagnosticaron como lesiones localizadas en la mucosa (71,4%), y 10 de 12 en la submucosa (83,3%); la correlación promedio fue de 78.9%.

    Tabla 5. Correlación de la endosonografía de acuerdo con el estado T y N, según varios autores, comparada con la casuística del Instituto Nacional de Cancerología.

 AutoresCasos
 Estado T%
 Estado N%
 GRIM 118 80 88
 SANFT 71 80 80
 TIO 72 84 68
 ABIBE 67 73 69
 BOTET 50 92 78
 INC 49 79,6 73,4

 

    La micro infiltración es indetectable por la endosonografía y la inflamación peri tumoral es indistinguible de un tumor, y estas son las mayores causas de error en la apreciación del grado de invasión. También la presencia de ulceración con inflamación o cicatrización, como sucedió en 4 casos de nuestra serie.

    La endosonografía ha demostrado ser un avance importante para la visualización de los ganglios peri gástricos mayores de 3 a 4 mm. En nuestra serie la definición correcta de metástasis regionales en cáncer gástrico fue de 73,5 % y está de acuerdo con lo informado en la literatura, que varía entre 50 y 80 % (10, 11, 15-18) y está influida por la clasificación del estado T. Es así como en los estadios iniciales es menor la frecuencia de metástasis comparada con los estadios avanzados. Algunos autores (19, 20) han señalado características que sugieren la posibilidad de malignidad, tales como la presencia de ganglios mayores de 1 cm, con eco hipo ecoico homogéneo, contorno redondo y margen bien definida. Para otros, estos criterios son muy subjetivos y poco útiles (21). Por ejemplo, Heintz y colaboradores (22) analizaron el resultado de un estudio in vitro con la ayuda de un análisis por una computadora, y señalan que el discernimiento de malignidad o benignidad se basa en la probabilidad por el estado de la enfermedad. Según Grimm y colaboradores (16), el porcentaje de definición correcta es bajo por las siguientes razones: 1. Los ganglios tienen con frecuencia cambios inflamatorios asociados. 2. La profundidad alcanzada por el ECO no siempre es suficiente para aprovechar imágenes adecuadas de las zonas aledañas al tumor. 3. Porque se interpone la grasa peri gástrica. Adicionalmente, las metástasis pueden estar presentes en ganglios menores de 3 mm, que son difíciles de distinguir entre benignos o malignos (23). En nuestra serie la correlación fue del 73,5% y el principal factor de error consistió en los cambios inflamatorios y la micro metástasis, que no es posible diferenciarlas por este método.

    Por las razones anteriores y con el fin de garantizar la acertada clasificación patológica de los ganglios, algunos autores (24, 25) realizan biopsias con aguja fina dirigida mediante ultrasonido endoscópico. Esta técnica promete tener un potencial poderoso como herramienta de diagnóstico porque permite certificar por cito patología hasta 88% de los depósitos incidentales en los ganglios (26).

    Se concluye, de acuerdo con la presente casuística que la información de la estratificación loco regional para el cáncer gástrico, por medio de la endosonografía con la categoría pTNM, es comparable con lo informado en la literatura y permite aconsejar este método como una modalidad muy confiable para definir la estrategia de tratamiento, operatoria o no operatoria, e indicar una terapia por medio de endoscopia.



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